54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
(57) Реферат:
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, травматологии, мануальной медицине в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава с исходом в деформирующий коксартроз. Остановить процесс разрушения хрящевой поверхности сочленяющихся поверхностей вертлужной впадины и головки бедренной кости с последующим обеспечением восстановления разрушенной хрящевой части и обеспечением биомеханики сустава удалось достигнуть включением молочно-растительной диеты в пищевой рацион продуктов пчелиной семьи, путем устранения мышечных контрактур, приемом разведения сухожильных волокон в поперечном направлении по отношению к длинику сухожильной части в областях начала и прикрепления сухожилий мышц, обеспечивающих сгибание, разгибание, приведение, отведение, наружную и внутреннюю ротацию бедра без изменения длины мышц, улучшение регионарной микроциркуляции за счет функционирования резервных существующих коллатеральных связей бедренной, запирательной и ветви нижней, верхней ягодичных артерий, приема хондропротекторов, комплекса витаминов группы С, В1 и В12 после начала функционирования резервных капилляров суставной и околосуставной областей, устранения относительной разницы длины ног, перекоса таза за счет устранения функциональных блоков в крестцово-подвздошных, крестцово-поясничном лонном сочленениях и в переходных отделах позвоночника, выполнения приемов, способствующих шлифовке суставных поверхностей, конгруэнтности их. Достижение конечного результата предложенного способа лечения обеспечивается только при выполнении перечисленных приемов в строго изложенной последовательности.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, травматологии, мануальной медицине в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава.
Причиной развития дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава с исходом развития деформирующего артроза являются нарушения кровоснабжения сустава, несоответствие функциональной нагрузки отдельных сегментов суставного хряща его биологическим возможностям.
Дисплазия сустава, эпифизарная или спондило-эпифизарная дисплазия, инфекционный коксит, болезнь Пертеса, механическое повреждение сустава, явный дисваскулярный некроз головки бедренной кости - вот тот неполный перечень отправных состояний сустава, которые заканчиваются в конце концов деформирующим артрозом тазобедренного сустава, который и объединяет их по механизму развития патологии.
Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз) относится к числу наиболее часто встречающихся дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и среди заболеваний суставов составляет более 49% (Н.С.Косинская, 1988).
В последнее время отмечается тенденция к поражению коксартрозом лиц молодого возраста, склонности к прогрессированию, снижению трудоспособности, нередко к тяжелой инвалидности.
Клинические проявления заболевания настолько многообразны, что в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подбор методов лечения с учетом стадии патологического процесса, его остроты, давности заболевания, выраженности болевого синдрома, ортопедических, неврологических проявлений и сосудистых нарушений.
Сложная проблема лечения заболевания, его последствий окончательно не разрешена. Однако признано, что основным методом лечения этого заболевания является комплексная консервативная терапия, хирургическое же лечение применяется в небольшой части случаев.
В лечении коксартроза появились методы мануальной терапии. Лечение по методу Касьяна, включающему тракцию по оси конечности с постепенным отведением и устранением функциональных блоков в пояснично-крестцовом отделе, не устраняет компрессию сустава и не приводит к улучшению кровоснабжения элементов сустава (Н.А.Касьян. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника. М., Медицина, 1985, 43-52).
Известны также способы лечения коксартроза, включающие мануальную терапию позвоночника в пояснично-крестцовом отделе с последующей фиксацией тазобедренной области ортопедическим приспособлением (Артрозы крупных суставов. Диагностика, клиника, лечение. Республиканский сборник научных трудов, Л., 1977, 25-40, 48-64). Однако и этот способ не устраняет мышечного давления, зависящего от тонуса трех основных групп околосуставных мышц: отводящих, приводящих и подвздошно-поясничной. Мышечные контрактуры являются одной из главных причин прогрессирования артроза.
Наиболее близким способом лечения коксартроэа является мануальная терапия болевых контрактур в комплексе лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, изложенном в методических рекомендациях. Казань, 1991, 14 с. Способ включает релаксацию, мобилизацию, манипуляцию. Перед сеансом мануальной терапии могут применяться иглорефлексотерапия, физиотерапия, новокаиновые и хлорэтиловые блокады. Используют постизометрическую релаксацию сгибателей бедра, подвздошно-поясничной мышцы, разгибателей, большой ягодичной мышцы, задней группы мышц бедра, отводящих, приводящих мышц бедра, внутренних и наружных ротаторов. Надавливают на высшие точки указанных мышц, смещают брюшко мышц, производят растирание, встряхивание, смещение мышц, пассивное растяжение мышц. Мобилизацию осуществляют тракцией по оси шейки бедра или нижней конечности, пассивными и активными движениями в направлении ограничения движения. Манипуляцию проводят в фазу выдоха с малой амплитудой (10-15°) и небольшой силой приема (не более 15 кг). Однако, как указано авторами, способ приносит небольшое улучшение независимо от сроков заболевания и выраженности анатомических нарушений.
Способ не позволяет полностью устранить контрактуры мышц околосуставной зоны, мышечного давления, зависящего от повышенного тонуса отводящих, приводящих мышц, сгибателей бедра, не улучшает кровоснабжение элементов сустава и не обеспечивает регенерацию поврежденных сегментов хрящевой ткани вертлужной впадины, головки бедренной кости. Приемы, направленные на растяжение мышц, как правило, после нескольких сеансов приводят к увеличению тонуса мышц. И это понятно, так как всякое увеличение расстояния между местами крепления мышцы вызывает ее ответную реакцию в виде сокращения. Справедливо откровенное высказывание авторов способа, что релаксация приемом активного и пассивного растяжения мышц, как составной части мануальной терапии, приносит небольшое улучшение. Растяжению мышц в известном способе придается главенствующая роль. В способе упоминается об устранении функциональных блоков в суставах позвоночника.
Способ не позволяет улучшить регионарное кровоснабжение тазобедренного сустава. Отсутствуют меры, направленные на улучшение путей доставки крови к элементам сустава и подачи хондропротекторов, витаминов, необходимых для регенерации хрящевой ткани. Способ не направлен на улучшение обмена веществ, устранение интоксикации недоокисленными продуктами.
Задачей предложенного способа является показать, что при устранении лактоцидоза, возникшего за счет накопления недоокисленных продуктов в местных тканях сустава, в циркулирующей крови, путем приема продуктов пчелиной семьи улучшается питание хрящевой ткани, нормализуется регенерация ее;
- что разведение в поперечном направлении от их длиника в местах возможной пальпации мест крепления сухожилий, обеспечивающих функцию сустава без изменения расстояния между областями крепления, обеспечивает не временный, а стойкий эффект ликвидации контрагированных мышц;
- необходимость устранения относительной разницы длины ног, устранения перекоса таза за счет ликвидации функциональных блоков в крестцово-подвздошных, лонном сочленении, крестцово-поясничном сочленении и функциональных блоков в переходных отделах позвоночника, в нарушенной биомеханике тазобедренного сустава, в системе "нижние конечности-таз-позвоночник";
- возможность улучшения регионарного кровотока тазобедренного сустава за счет использования резервных существующих коллатеральных связей бедренной, запирательной артерий, верхней, нижней ягодичной артерий,
- возможность использования хондропротекторов и подачи их к очагам поражения по улучшенному регионарному кровотоку;
- необходимость включения шлифовки вновь образованной хрящевой ткани для создания параллельного поверхности расположения хрящевых клеток во вновь образованной хрящевой ткани, гладкости хрящевой поверхности, конгруэнтности суставных поверхностей.
Для достижения поставленной задачи в предложенном способе использовали мероприятия в следующей последовательности:
1. Прием продуктов пчелиной семьи.
2. Уменьшение тонуса спазмированных околосуставных мышц путем разведения в поперечном направлении сухожильных волокон в местах крепления мышц без изменения расстояния между местами крепления и без изменения длины мышц.
3. Использование резервных существующих коллатеральных связей и вновь образованных капилляров для улучшения кровоснабжения тканей сустава.
4. С момента раскрытия и функционирования существующих резервных капилляров околосуставных тканей обеспечение приема хондропротекторов комплекса витаминов С, В1 и В12, способствующих питанию и регенерации хрящей ткани.
5. Устранение относительной разницы длины ног, перекоса таза за счет ликвидации функциональных блоков в крестцово-подвздошных, крестцово-поясничном лонном сочленении и функциональных блоков в переходных отделах позвоночника.
6. Выполнение приемов, способствующих "шлифовке" суставных поверхностей, их конгруэнтности.
Нарушение изложенной последовательности не обеспечивает конечного результата - сохранения еще не погибшей хрящевой ткани, улучшения ее трофики, регенерации поврежденной. Прием хондропротекторов без улучшения регионарного кровотока не обеспечивает поступления их активных ингридиентов к пораженной хрящевой ткани и, как показали наши исследования, циркулируют только в кровяном русле, не доходя до очага поражения хрящевой ткани и субхондрального слоя.
1) Обоснование приема продуктов пчелиной семьи (пчелопродуктов).
По химическому составу минеральных веществ мед близок к плазме крови человека. По содержанию микроэлементов мед - самый богатый растительно-животный продукт. Пчелопродукты действуют на организм человека определенной биологически активной совокупностью веществ растительного и животного происхождения (белковые и небелковые соединения пыльцы, фенольно-смолистые соединения, сахаристые соединения нектара, секрет верхнечелюстных желез и др.).
Биологическая активность пчелопродуктов обусловлена не отдельными составляющими (деценовая кислота, как продукт пчелиного происхождения, секреты желез, фруктоза, глюкоза меда, перга, их витамины, микроэлементы), а их совокупностью (Т.В.Вахонина, 1992). Так, фенольные соединения улучшают окислительно-восстановительные процессы, способствуют росту тканей. Доказана стимуляция роста и укрепление костной ткани пчелиным ядом, прополисом, маточным молочком. Все продукты пчел улучшают функцию органов кроветворения, нормализуют гемоглобин крови, восстанавливают физиологическую картину крови, способствуют удалению холестерина из стенок сосудов, снижают образование тромбов. Пчелиные продукты обладают разнообразными биологическими свойствами, в том числе противовоспалительным, иммуногенным, антианемичным, трофическим, противосклеротическим, антиспастическим, антигепатотоксическим, гормональным, противотоксическим. Доказано свойство меда нейтрализовать токсические продукты, появляющиеся от употребления в качестве лечебных препаратов синтетических фармакологических веществ. Биологически активные продукты пчел, в отдельности или в сочетании (яд, мед, яд и маточное молочко), выводят из организма яды, соли тяжелых металлов, улучшают энергетический, углеводный, липидный обмены, стимулируют кроветворение, пищеварение, улучшают состояние сосудов.
Пчелопродукты не только тонизируют физиологические процессы в костно-хрящевой ткани, но и устраняют отклонения от нормы, восстанавливая регенерацию соединительной ткани, в частности коллагеновую строму хрящевой ткани, устраняют дисбаланс микроэлементов, которые необходимы в выработке ферментов, гормонов, участвуют в обменных реакциях.
Наши исследования показали, что пчелопродукты, попадая в кровь, уменьшают количество недоокисленных продуктов как в местных тканях тазобедренного сустава, так и в циркулирующих жидкостях (кровь, лимфа). В результате нормализуется метаболизм синовиальной жидкости, уменьшается количество молочной кислоты, угнетается проникновение гиалуронидазы синовиальной жидкости в хрящ и останавливается разрушение коллагена. В результате улучшается питание хрящевой ткани, нормализуется регенерация не только хрящевой ткани, но и субхондрального слоя.
Таким образом, пчелопродукты устраняют интоксикацию недоокисленными продуктами, нормализуют обмен веществ, улучшают питание и регенерацию хрящевой ткани.
Для достижения этого эффекта возможно сочетанное употребление с пищей меда, цветочной пыльцы, маточного молочка, накожного использования пчелиного яда (электрофорез, втирание в виде мазей в пораженный сустав).
Суточная доза меда 100-150 г, поддерживающая доза пыльцы 20 г в день, ударная 50-80 г. Это означает, что в первый месяц назначают ударную дозу, затем перерыв на неделю, затем по 20 г в день. Принимают пыльцу натощак или незадолго до еды. Чайная ложка сухой неразмолотой пыльцы весит 5 г, дессертная - 10, столовая - 15 г (ложка наполненная до краев, без верха). Ложка с верхом, чайная вмещает 8 г, дессертная - 15, столовая - 24 г.
Маточное молочко в дозе 2 г назначают с 100 г меда. Можно использовать 0,07 нативного маточного молочка с глюкозой под язык.
Действие пыльцы и ее свойства сохраняются в смеси с медом. Медово-пыльцевые смеси (1:1 или 2:1) хорошо сохраняются 2-2,5 года в плотнозакрытой стеклянной посуде при температуре 6°. Медово-пыльцевой продукт превосходит мед по содержанию биологически активных соединений, в том числе по количеству аминокислот, белковых соединений, протеина, минеральных веществ. Протеин хорошо сохраняется в этой смеси 6 месяцев при температуре от 6 до 20°.
К медово-пыльцевой смеси добавляют 5% спиртового раствора прополиса, 2% высушенного или нативного маточного молочка. Такая смесь хранится без потери качества составляющих в течение 6 месяцев.
Включение пчелиного яда в лечение артроза не приводит к задержке воды в организме и не нарушает синтез гормонов, как при лечении артроза адренокортикотропным гормоном.
Пчелиный яд действует на организм как мочегонное, отеков не вызывает и не оказывает отрицательного действия на синтез собственных гормонов.
Пчелиный яд расширяет капилляры и мелкие артерии (введенный электрофорезом, массаж с мазями, содержащими яд), увеличивает приток крови к тканям сустава, улучшает обмен веществ, уменьшает вязкость и свертываемость крови.
При лечении пчелопродуктами необходима молочно-растительная диета.
Таким образом, больной должен принимать продукты пчелиной семьи в следующем сочетании: в первый месяц лечения мед 100-150 г, 50-80 г пыльцы в сутки, 3 раза по 15 капель 5% спиртового раствора прополиса, 2 г высушенного или нативного маточного молочка. Через 7-дневный перерыв в этой смеси уменьшают количество пыльцы до 20 г в сутки. Прием продуктов продолжают с перерывами в 1-1,5 недели в течение всего года. Каких-либо нежелательных реакций при хорошей переносимости мы не наблюдали. Местно применяют пчелиный яд в период начала проведения мер по улучшению регионарного кровообращения и продолжают курсами по 7-10 дней с перерывами 5-7 дней до исчезновения болевого синдрома. Накожно пчелиный яд применяют на поясничную область, пораженный сустав. Очищенный яд в ампулах в дозах 0,1-0,3 мл вводят подкожно, внутрикожно, непосредственно в область больного сустава. Противопоказанием является повышенная чувствительность к пчелиному яду.
2. Устранение мышечных контрактур.
Приемы релаксации, использованные в прототипе, полностью не расслабляли спазмированные мышцы, участвующие в функции тазобедренного сустава, не снималась компрессия элементов сустава. Для снятия спазма мышц и устранения компрессии в предложенном способе использовали разведение волокон сухожилий в поперечном направлении от длиника сухожилий, в местах начала и крепления мышц. Установлены нами места возможной пальпации мышц сгибающих, разгибающих, отводящих, приводящих, ротирующих бедро.
Тонус мышц до релаксации по методике прототипа и по нами разработанной методике проверялся электротонометрическим способом. Прием разведения волокон сухожилий в местах крепления к костям во всех случаях нормализовал тонус мышц, что объясняется наличием рецепторов, отвечающих за напряжение-расслабление мышц в местах крепления сухожилий. При этом всегда устранялась болезненность локализующаяся ранее в местах крепления сухожилий. Исследования показали, что релаксация путем растяжения мышц по прототипу после нескольких сеансов увеличивает тонус мышц или приводит их в состояние возбуждения, готовности ответить повышением тонуса на малейшее раздражение. Исследования определили области возможной пальпации, глубокой или поверхностной, с проведением разведения волокон сухожилий в местах крепления в поперечном направлении по отношению к длиннику сухожилий.
Для мышц, сгибающих бедра: возможность пальпации и разведения сухожильных волокон в области начала - верхняя передняя подвздошная ость и прилежащая часть подвздошной кости, область крепления - латеральный мыщелок большеберцовой кости.
- Прямая мышца бедра: начало - нижняя передняя подвздошная ость, подвздошная кость над вертлужной впадиной, место крепления - основание надколенника.
- Портняжная мышца: начало - верхняя передняя подвздошная ость, место прикрепления - бугристость большеберцовой кости, фасция голени, поверхностная гусиная лапка.
- Передневерхние пучки большой ягодичной мышцы: начало - гребень подвздошной кости, прикрепление - ягодичная бугристость бедренной кости, верхняя часть большого вертела, место перехода при соединении с широкой фасцией бедра.
Перечень мышц, у которых возможна пальпация и разведение сухожильных волокон в одной области или области начала или места прикрепления.
Длинная приводящая мышца: пальпация и разведение сухожилий возможно только в области начала ее - наружная поверхность лобковой кости между гребнем и лобковым симфизом. Места начала короткой приводящей мышцы - наружная поверхность тела и нижняя ветвь лобковой кости. Доступным пальпации для большой приводящей мышцы является ее место начала - седалищный бугор, ветви седалищной кости, нижняя ветвь лобковой кости. Для релаксации гребенчатой мышцы воздействие осуществляют в области ее начала - гребень и верхняя треть лобковой кости.
Возможность и места пальпации для релаксации разгибателей бедра:
Для двуглавой мышцы бедра: начала мышцы - верхнемедиальная поверхность седалищного бугра, крестцово-бугорная связка, место прикрепления - головка малоберцовой кости, наружная поверхность латерального мыщелка большеберцовой кости, фасция голени.
Для большой ягодичной мышцы: начало - гребень подвздошной кости, дорсальная поверхность крестца, копчика, крестцово-багорная связка при пальпации через прямую кишку, область прикрепления - ягодичная бугристость бедренной кости, место вплетения мышцы в широкую фасцию бедра над большим вертелом.
Для полусухожильной мышцы: начало мышцы - седалищный бугор, место прикрепления - медиальная поверхность верхней части большеберцовой кости.
Для полуперепончатой мышцы: начало мышцы - седалищный бугор, место прикрепления - задне-латеральная поверхность медиального мыщелка большеберцовой кости.
В разгибании бедра участвуют медиальные пучки большой приводящей мышцы, пальпировать и разводить сухожильные волокна возможно только в области начала мышцы - седалищный бугор. Место прикрепления мышцы пропальпировать не удается.
Места начала и прикрепления мышц, отводящих бедро, возможно пропальпировать у средней ягодичной, передневерхних пучков большой ягодичной, напрягателя широкой фасции бедра, грушевидной мышц и соответственно провести разведение сухожильных волокон. Для средней ягодичной мышцы: начало - вплетение в широкую фасцию, область прикрепления - верхушка и наружная поверхность большого вертела.
Для передневерхних пучков большой ягодичной мышцы: место начала мышцы - гребень подвздошной кости, дорзальная поверхность крестца, копчика.
Для напрягателя широкой фасции бедра: начало мышцы - верхняя передняя подвздошная ость и прилегающая часть подвздошного гребня.
Для грушевидной мышцы: область начала мышцы - каудальная часть тазовой поверхности четвертого крестцового позвонка при ректальном исследовании. У малой ягодичной мышцы, как участвующей в отведении бедра, места начала и прикрепления даже при глубокой пальпации не возможны.
У мышц, приводящих бедро, в основном возможна пальпация мест начала их с проведением разведения сухожильных волокон. Для длинной приводящей мышцы: область начала мышцы - наружная поверхность лобковой кости между гребнем и лобковым симфизом.
Для большой приводящей мышцы: область начало мышцы - седалищный бугор, ветвь седалищной кости, нижняя ветвь лобковой кости.
Для короткой приводящей мышцы: начало - наружная поверхность тела и нижняя ветвь лобковой кости.
Для задненижних пучков большой ягодичной мышцы: начало - дорзальная поверхность крестца, копчика, крестцово-бугорная связка, места прикрепления - ягодичная бугристость бедренной кости, область вплетения в подвздошно-большеберцовый тракт широкой фасции бедра.
Начало тонкой мышцы в нижней половине лобкового симфиза, нижней ветви, лобковой кости, область прикрепления - медиальная поверхность верхней трети тела большеберцовой кости.
У гребенчатой мышцы, как участвующей в приведении бедра, возможна пальпация только места начала - гребень и верхняя ветвь лобковой кости.
Релаксацию мышц, ротирующих бедро, внутрь осуществляют разведением суходильных волокон в местах начала и прикрепления:
Для напрягателя широкой фасции бедра: область начала мышцы - верхнепередняя подвздошная ость и прилегающая часть подвздошного гребня, область прикрепления - латеральный мыщелок большеберцовой кости.
Для передних пучков средней ягодичной мышцы: только в области вплетения в широкую фасцию, область прикрепления - верхушка и наружная поверхность большого вертела.
Для гребенчатой мышцы релаксацию проводят, воздействуя в области прикрепления - гребень и верхняя треть лобковой кости.
Места воздействия на наружные ротаторы бедра:
Для задненижних пучков большой ягодичной мышцы: область начала - дорзальная поверхность крестца, копчика, крестцово-бугорная связка, область прикрепления - ягодичная бугристость бедренной кости, места вплетения мышцы в подвздошно-большеберцовый тракт широкой фасции.
Для задних пучков средней ягодичной мышцы: область начала - от широкой фасции, область прикрепления - верхушка и наружная поверхность большого вертела. Для грушевидной мышцы: область начала - каудальная часть тазовой поверхности четвертого крестцового позвонка при ректальном исследовании, места прикрепления - верхушка большого вертела при глубокой пальпации.
Релаксацию нижней близнецовой мышцы проводят путем воздействия в области начала ее - область седалищного бугра.
Для квадратной мышцы бедра местом воздействия является область начала мышцы - верхняя часть наружного края седалищного бугра.
Для портняжной мышцы бедра: область начала - верхняя передняя подвздошная ость, область прикрепления - бугристость большеберцовой кости, фасция голени, область поверхностной гусиной лапки.
По окончании релаксации вышеуказанных мышц необходимо привести тонус антагонистов в одинаковое состояние следующим образом: конечность при одностороннем поражении или обе конечности при двустороннем укладывают на шину в среднефизиологическое положение. Укладку возможно осуществить с помощью подушек под бедро клиновидной формы, под голень и стопу - обычного формата. Отведение бедра осуществляют до уравновешивания тонуса мышц, приводящих и отводящих бедро. В среднефизиологическом положении конечность (-сти) находятся не менее 30 минут, достаточных для уравновешивания тонуса и отдыха мышц после релаксации разведением сухожильных волокон в местах крепления к надкостнице - кости.
3. Использование резервных существующих коллатеральных связей и вновь образованных капилляров для улучшения кровоснабжения тканей сустава.
После релаксации мышц, уравнивания тонуса сгибателей-разгибателей, отводящих-приводящих ротаторов бедра осуществляют тренировку коллатеральной сети пораженного сустава для включения в кровоток резервных, но не функционирующих коллатералей артериальной сети, образованной конечными ветвями артерий, проекционно расположенных и проходящих краниально и каудально от паховой связки, т.е. бедренной запирательной артерии, верхней и нижней ягодичной артерий.
Бедренная артерия проходит под паховой складкой, следует по подвздошно-гребенчатой борозде вниз, прикрыта в бедренном треугольнике только фасцией и кожей. В этом месте определяют пульсацию бедренной артерии. От задней полуокружности бедренной артерии ниже паховой связки на 3-4 см отходит самая крупная ее ветвь - глубокая артерия бедра, кровоснабжающая бедро. Ее ветвь - медиальная артерия огибает шейку бедра, а ее восходящая, глубокая и поперечная ветви кровоснабжают подвздошно-поясничную, гребенчатую, наружную запирательную, грушевидную и квадратную мышцы бедра. Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, анастомозирует с ветвями запирательной артерии, латеральной артерией огибающей бедренную кость, и первой прободающей артерией глубокой артерии бедра. Вертлужная ветвь медиальной артерией кровоснабжает тазобедренный сустав.
Латеральная артерия, огибающая бедренную кость за счет восходящей ветви, кровоснабжает большую ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции, анастомозирует с ветвями ягодичных артерий. Нисходящая и поперечная ветви латеральной артерии кровоснабжают портняжную и четырехглавую мышцы.
Прободающие артерии входят от глубокой артерии бедра, кровоснабжают заднюю поверхность бедра, двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы. Задняя ветвь запирательной артерии, кровоснабжая седалищную кость, отдает веточку к тазобедренному суставу в виде ветви вертлужной впадины, которая через вырезку вертлужной впадины входит в полость тазобедренного сустава и по круглой связке головки бедренной кости входит в головку.
Тазобедренный сустав кровоснабжают веточки глубокой ветви верхней ягодичной артерии, самой мощной ветви внутренней подвздошной артерии. Кровоток к тазобедренному суставу идет и по ветвям нижней ягодичной артерии, которые анастомозируют со средней медиальной огибающей бедренную кость артерией. Верхняя ягодичная артерия отдает от своей глубокой ветви ряд веточек к тазобедренному суставу, которые анастомонизируют с ветвями нижней ягодичной артерии и латеральной огибающей бедро артерией. Следует отметить, что поверхностная ветвь подвздошной ветви подвздошно-поясничной артерии отдает веточки к подвздошной кости, анастомозирует с запирательной артерией.
Таким образом, тазобедренный сустав и мышцы, совершающие движения в нем, получают кровоснабжение из ветвей артерий, отходящих от крупных артерий, начинающихся как выше, так и ниже паховой связки. Указанные веточки анастомозируют, образуя сосудистую сеть вокруг тазобедренного сустава.
Следует отметить, что головка бедренной кости и шейка как бы внедрены в синовиальную оболочку суставной сумки. Артериальные ветви, снабжающие головку и шейку, следуют за этим внедрением. Сосуды, проходящие в связке головки, анастомозируют с указанными сосудами, а также с внутрикостными сосудами. Недостаточность притока крови в этой сети приводит к дегенеративно-дистрофическим процессам, прежде всего в хрящевой ткани вертлужной впадины, затем в сочленяющейся с ней головке бедренной кости. При прямом положении человека, когда в тазобедренном суставе 0°, под нагрузкой находится не вся хрящевая поверхность сочленяющихся поверхностей, а только хрящ верхненаружной части головки и хрящ вертлужной впадины от центральной ямки до края вертлужной впадины в ее латеральной части. В этой зоне в результате постоянного давления хрящевая ткань теряет упругость, утрачивается стекловидная гладкость гиалинового хряща, возникает разволокнение, расщепление их, под гибнущим хрящом истончается кость, происходит эбурнеация. Наряду с этим замедляется рост хряща. На месте поврежденного хряща развивается соединительная ткань. Функция сустава еще сохраняется за счет увеличения сохранившихся специализированных клеток с рядом расположенных участков хряща. Вместе с тем, при достаточном кровоснабжении в соединительной ткани появляются скопления молодых клеток, образующих щели, в которые изливается кровь. Постепенно эти клетки дифференцируются в эндотелий сосудов. Регенерация хрящевой ткани возникает только тогда, когда из местных тканей сустава удаляются недоокисленные продукты, приводящие к лактоцидозу (молочная кислота и др.), устраняются условия активизации гиалуронидазы синовиальной жидкости по разрушению коллагена хрящевой ткани. Это возможно за счет улучшения регионарного кровоснабжения сустава. Нами выявлена отчетливая зависимость состояния сочленяющихся поверхностей от степени нарушения регионарного кровотока в пораженном сегменте конечности. Нарушен не венозный кровоток, а артериальный. Клапанный аппарат вен обеспечивает кровоток только по направлению к сердцу и препятствует ретроградному кровотоку. Движение крови по венам обеспечено дыхательными движениями грудной клетки, диафрагмы, мышечными сокращениями нижних конечностей. Приток крови по артериальной системе к суставу возможно увеличить за счет функционирования резервных коллатералей сосудистой сети, которые, как показали наши ангиографические исследования, находятся в закрытом состоянии.
Доплерографические исследования показали увеличение кровотока в бедренной, запирательной артериях, глубокой ветви верхней ягодичной артерии, нижней при многократном резком переводе пациента из горизонтального положения в вертикальное. Подтверждение увеличения кровотока получено и при окклюзионной плетизмографии на уровне тазобедренного сустава, на протяжении всего бедра, голени и стопы. При этом с увеличением кровотока начинают функционировать ранее не задействованные резервные сосуды - коллатерали, подводящие кровь к суставу. Показатели увеличения кровотока у разных пациентов различны, но всегда выявлялся факт раскрытия резервной коллатеральной сети. Пережатие бедренной артерии на здоровей конечности приводило к увеличению кровотока на контрлатеральной конечности, но процедура для больного мучительна и уже после 3-4 временных окклюзий вызывала местную болезненность, после многократных временных окклюзий появлялись инфильтраты над местом давления. Кроме того, мышцы бедра, особенно сгибатели, приводящие бедро, отвечали повышением тонуса, увеличивались контрактуры. Тренировку коллатералей возможно проводить временным прижатием брюшного отдела аорты к задней брюшной стенке при податливой брюшной стенке. Временная окклюзия аорты в течение 2-5 секунд за счет ударной волны после прекращения сдавливания также обеспечивает ввод в работу резервных, ранее не функционированных коллатералей. Такой способ особенно эффективен при двустороннем поражении суставов.
Тренировка коллатералей лучше переносится больными при одностороннем поражении сустава при прижатии бедренной артерии на здоровой конечности к верхней ветви лобковой кости на середине расстояния между верхней передней подвздошной остью и симфизом. Такая временная окклюзия технически сложна для врача, но не мучительна для пациента.
Наши исследования показали, что анастомозы в конечной сети глубокой артерии бедра в области вертлужной впадины и параартикулярной области есть, но объем поступающей к ним крови при артрозе недостаточен для полноценного кровообращения. Поэтому наряду с имеющимися коллатералями особое значение приобретают и вновь образующиеся коллатерали в силу увеличения объемного кровотока. Формирование вновь образующихся коллатеральных сетей происходит за счет мелких, в нормальных условиях не функционирующих артериальных капилляров. Эти мелкие сосуды в новых условиях при увеличении объемного кровотока, в глубокой артерии бедра, в запирательной артерии, ветвях верхней, нижней ягодичной претерпевают перестройку, достигают оптимального развития только к концу второго, третьего месяца после начала лечения.
Таким образом, для появления и развития новообразованных и функционирования ранее анатомически имеющихся коллатералей нужно определенное время.
При функциональной недостаточности анатомических или предсуществующих коллатералей при артрозе тазобедренного сустава ишемия тканей постепенно компенсируется за счет ввода в работу резервной коллатеральной сети. За счет новообразованных и усиленного функционирования существующих коллатералий до момента полного их функционирования можно остановить разрушение гиалинового хряща вертлужной впадины, проксимальной части бедра и создать условия для начала репаративных процессов.
4. Обеспечение поступления хондропротекторов по улучшенным путям кровотока в очаг поражения
С момента улучшения кровоснабжения тканей сустава за счет функционирования резервных коллатералей между конечными ветвями глубокой артерии бедра, запирательной артерии, глубокой ветви верхней и нижней ягодичной артерий, в которых увеличен объем кровотока путем тренировки капилляров (быстрая смена горизонтального положения тела на вертикальное временное пережатие бедренной артерии на контрлатеральной от пораженной конечности, временное прижатие брюшной части аорты на фоне проведения дезинтоксикационной терапии за счет приема пчелопродуктов), больные получали хондропротекторы, в частности глюкозаминсульфат в сочетании с хондроитинсульфатом. Глюкозаминсульфат стимулирует образование хряща, способствует выработке синовиальной жидкости, уменьшает боль, воспалительную реакцию. Хондроитинсульфат дополняет действие глюкозаминсульфата по образованию хрящевой ткани, угнетает действие фермента гиалуронидазы - разрушающей молекулы хряща, стимулирует питание клеток регенерирующей ткани. После начала приема хондропротекторов через 2-8 недель отмечается их действие, которое сохраняется в течение 2-3 месяцев после его прекращения.
Препараты всасываются в кровь, доставляются по уже улучшенной артериальной сети, захватываются хрящевой тканью, в которой стимулируют выработку необходимых для регенерации мукополисахаридов, обеспечивают биосинтез протеогликонов гиалуроновой кислоты, уменьшая количество недоокисленных продуктов (молочная, пировиноградная кислоты). Инициируется процесс фиксации серы в процессе синтеза хондроитинсерной кислоты, обеспечиваются оптимальные условия для отложения кальция в костной ткани. Применение в контрольной группе препаратов поодиночке или совместно без достижения факта функционирования резервных коллатералей к положительному результату не приводило. Препараты не токсичны. Адекватными дозами препаратов считаем следующие: для глюкозаминсульфата 1000 мг при весе больного менее 54 кг, хондроитинсульфата - 800 мг.
При весе выше 54 кг и до 91 кг глюкозаминсульфата 1500 мг, хондроитинсульфата 1200 мг.
Ввиду того, что мед, как продукт пчелинной семьи, содержит незначительное количество вит. "С", необходимо вводить его в рацион больного. Витамин "С" способствует синтезу коллагена, регенерации соединительной ткани, нормализует проницаемость капилляров, особенно вновь образованных, улучшает доставку глюкозаминсульфата и хондрситинсульфата к тканям в очаг поражения, снимает отечность тканей. Витамин "С" самостоятельно разрушает свободные радикалы. Являясь сильнейшим антиоксидантом, витамин "С" продлевает жизнь других антиоксидантов, включая витамин "Е", глутатион. Доза витамина "С" от 1000 до 4000 мг в сутки. Витамин "С" больной должен принимать на протяжении всего лечения.
Прекрасным источником витамина "С" является свежий (до 4-5 часов от заварки) процеженный отвар желтых (но не спелых - красных) плодов шиповника. После 8 часов от момента приготовления отвара витамин "С" находится в виде следов, т.к. легко окисляется.
Кроме лактацидоза (накопление молочной кислоты, пировиноградной), при артрозе выявлено низкое соединение витаминов В1 и В12.
Витамины В1 и В12 назначались для нормализации углеводного, белкового и жирового обмена, а также для улучшения процессов регенерации хрящевой ткани.
Для нормализации метаболизма и регенерации тканей витамины назначались в следующих дозировках: С по 100-120 мг/сутки, В1 - до 4 мг/сутки, В12 - до 3 мг/сутки в течение 3-4 месяцев за 15-20 минут до принятия пищи.
Сочетанный прием пчелопродуктов, витаминов С, В1 и В12 (продуктов, содержащих их), проводился до релаксации, во время тренировки коллатеральной сети и в сочетании с приемом в последующем хондропротекторов.
5. Устранение относительной разницы длины ног, перекоса таза за счет устранения функциональных блоков в крестцово-подвздошных, крестцово-поясничном, лонном сочленениях и в переходных отделах позвоночника
Во всех случаях лечения, понимая прямую связь состояния сустава и сегментарной иннервации спинного мозга, устраняли функциональные блоки в поясничном отделе и в переходных сегментах позвоночника. Устранение относительной разницы нижних конечностей, перекоса таза, устранение блоков в подвздошно-крестцовых соединениях проводили по известным методикам мануальной терапии. Однако нами выявлены при одностороннем поражении сустава функциональные блоки лонного сочленения, нередко симфизиты. Устранить функциональный блок не удавалось путем выравнивания относительной разницы нижних конечностей, перекоса таза, ликвидации блоков в подвздошно-крестцовых суставах. Рецидив всегда был неизбежен, только создание мышечного " корсета" за счет укрепления мышц передней стенки живота - брюшного пресса позволяло устранить функциональный блок, который приводил к ликвидации симфизита (локальная боль над лоном, болезненность в области симфиза при сжатии крыльев подвздошных костей).
6. Выполнение приемов, способствующих шлифовке суставных поверхностей, их конгруэнтности
С момента достижения релаксации всех групп мышц области тазобедренного сустава проводили разгрузку сустава путем проведения тяги по оси конечности при выпрямленной ноге. Вытяжение можно проводить ручным способом или с помощью аппаратов, имеющих манжету для голени или подстопник с прикреплением грузов, или рычажными приемами. Вытяжение после проведенной релаксации достаточно проводить грузом 3 кг или с усилием в 3 кг, но до наступления повышения тонуса мышц. Удобно проводить замер тонуса на прямой мышце бедра, приводящих мышцах. Напрягатель широкой мышцы бедра, как поверхностно расположенный в силу своих анатомических особенностей, объективно отражает тонус мышц, участвующих в функции сустава.
Вытяжение с грузом 3 кг достаточно для создания диастаза между суставными поверхностями. Время вытяжения от 5 до 10 минут. Вытяжение возможно в положении стоя с грузом на голень, осуществляя маховые движения.
Многократное достижение диастаза между сочленяющимися хрящевыми поверхностями вертлужной впадины и головки бедренной кости приводят к разгрузке, а затем естественной нагрузке хрящевой ткани. Снижение давления с последующим давлением способствует улучшению питания хрящевой ткани, которая, как губка, всасывает синовиальную жидкость, в результате прекращения вытяжения теряет ее.
Лечебная гимнастика решает вопросы патогенетического характера, разрывает замкнутую цепь нарушений в биомеханике опорно-двигательного аппарата за счет укрепления отводящих мышц, разгибателей бедра, расслабления сгибателей и, как результат, ликвидации сгибательной контрактуры. Тренировка мышц спины, брюшного пресса компенсирует статические нарушения в позвоночнике.
Укрепление мышц больной ноги, стабилизируя таз, позвоночник, приводит к ликвидации хромоты.
Обучение дозированной ходьбе необходимо проводить по возрастающей на дистанцию с установкой ноги в положении отведения до 8-10° и наружной ротации до 5° для уменьшения нагрузки на формирующуюся хрящевую поверхность. Возможные движения без боли в суставе без нагрузки производят до 5-6 раз в день с отдыхом по 30-40 минут в положении лежа, стоя в виде маятникообразных махов. Больной должен быть информирован о том, что в поверхностной зоне вновь образующейся хрящевой ткани при отсутствии трения между суставными поверхностями плоские клетки располагаются перпендикулярно к поверхности, что не обеспечивает гладкость поверхности. В зрелой хрящевой ткани клетки поверхностного слоя должны располагаться параллельно поверхности. Такая информация способствует многократным и продолжительным тренировкам.
В результате лечения как в головке, так и в вертлужной впадине улучшается трофика, происходит трансформация новых костных балок, образование новых кровеносных сосудов в перихондральной костной ткани.
Клинический пример: Больному М., 43 года в процессе лечения коксартроза II ст. предложенным способом проводили рентгенологические, доплерографические, электромиографические и УЗИ-исследования контроля состояния составляющих тазобедренного сустава и мышц, осуществляющих его функцию. Наблюдалось улучшение реологических свойств крови, улучшилась местная микроциркуляция за счет пролиферации новых капилляров и развития коллатеральной сети. Полученные объективные данные позволили сделать вывод о том, что лечение привело к возобновлению регенерации хрящевой ткани сустава и субхондрального слоя.
Рентгенологически выявлено отчетливое уменьшение субхондрального склероза, расширение суставной щели, исчезновение величины и количества кистовидных просветлений, восстановление трабекулярной структуры головки, улучшилось контурирование суставных поверхностей.
В результате лечения постепенно устранена гипотрофия и гипотония отводящих мышц, внутренних ротаторов и разгибателей бедра.
Устранена контрактура сгибателей бедра, приводящих мышц, наружных ротаторов. Устранен наклон таза и поясничный лордоз. Устранено относительное укорочение конечности, возникшее в результате наклона таза во фронтальной плоскости. Устранено напряжение трехглавой мышцы голени и сгибательная контрактура в голеностопном суставе, которые возникли до лечения в результате продолжительной плантарной флексии при ходьбе и стоянии из-за наклона таза и относительной разницы длины ноги. Устранена хромота, которая была с болью, обусловленная укорочением конечности, слабостью отводящих мышц, которые не могли удерживать таз в горизонтальном положении. Устранен и компенсаторный сколиоз. Исчезли боли в покое, при ходьбе, нормализовалась походка, восстановилась амплитуда движения.
Формула изобретения
Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, включающий релаксацию, мобилизацию, манипуляцию в устранении мышечных контрактур, участвующих в осуществлении движений в суставе и функциональных блоков в позвоночнике, отличающийся тем, что назначают молочно-растительную диету, используют продукты пчелиной семьи, устраняют мышечные контрактуры приемом разведения сухожильных волокон в поперечном направлении по отношению к длинику сухожилий в области начала и прикрепления сухожилий мышц, производящих сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротацию бедра без изменения длины мышц, улучшают регионарную микроциркуляцию путем многократного резкого перевода пациента из горизонтального положения в вертикальное, затем принимают хондропротекторы, витамин группы С, В1, В12, устраняют относительную разницу длины ног, перекос таза за счет устранения функциональных блоков в крестцово-подвздошных, крестцово-поясничном, лонном сочленениях и в переходных отделах позвоночника, выполняют приемы, способствующие шлифовке новообразованной хрящевой ткани, конгруэнтности суставных поверхностей. |
|
